病案范文10篇-尊龙凯时最新

病案范文篇1

关键词：精细化管理；病案室；病案管理；效果

病案室主要负责医院患者病案的保管，其病案需将患者个人信息、具体病情、医护人员对其进行的治疗措施与行为，以及患者所进行的检查及结果、使用药品等情况详细地记录在案[1]。近年来，随着医疗技术的发展与医改方案的进步以及患者自我保护意识的增强，建立健全的病案室病案管理办法是各医院亟需解决的问题[2]。本研究通过对比本院病案室在实施精细化管理前后的具体情况进行探讨，分析精细化管理的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料。选择本院自2013年2月至2018年2月的病案400份，对其进行回顾性分析；其中2013年2月至2015年2月期间均使用传统病例管理方法，2015年3月至2018年2月期间已开始对病案室病例实施精细化管理方法；根据管理方法的不同将病例分为对照组与观察组，每组病例200份。所选资料均由本院病案室病例管理人员进行记录与统计，其病例资料比较差异无统计学意义，具有可比性。1.2方法。对照组予以传统病例管理方法。观察组予以精细化管理方法，具体内容如下：①重视精细化管理意义。对病案室病案管理人员及相关的医护人员进行病案精细化管理培训，宣讲精细化管理的内容与价值，重视精细化管理的实施，不断完善病案的信息记录方式，且在培训后适时进行考核，保证病案精细化管理的有效运营。②权责分明，规范制度。病案的建立过程较长，需将病案内容进行细分并根据其内容的差异化建立相应的执行标准；同时安排相关负责人员按照流程与标准将病患的情况记录在案，保证病案录入的规范化，便于病案室的管理；如将病案资料所涉及的内容进行录入、回收、整理、编档与归档，并及时将该资料信息录入电脑，制作电子信息病案[3]。此外，对于患者需要备份病案的情况要核实患者的实际身份，并在患者备份后将该病案及时归档存放[4]。③建立完善的病案管理考核制度。根据病案记录、保存、整理等方式的管理标准，制定相应的病案管理考核制度，安排考核监督员对相关人员进行不定期的巡查，如发现管理人员在记录患者信息时书写不规范，内容有瑕疵，或在其管理病案时出现失当行为，监督员可及时指正，并将该行为记录在册作为考核的依据[5]。制定相应的奖惩制度并严格落实，不断提升病案管理人员的工作效率，为病案精细化管理提供基础保证。④完善病案精细化管理的工作制度。定期召开病案管理会议，总结在病案管理中发生的问题并提供相应的尊龙凯时最新地址的解决方案；不断完善病案管理制度及病案管理工作制度，提高病案精细化管理模式的运用效果。1.3观察标准。观察两组病案尊龙凯时最新地址首页记录质量，尊龙凯时最新地址首页质量评判内容包括患者姓名、年龄、身份证号、住址、尊龙凯时最新的联系方式以及单位等基本信息的填写情况，无缺项漏填等情况即视为合格，反之为不合格。调查并对比两组医患纠纷的发生率、病案缺项漏项的情况以及病案管理人员其职位职能的考核情况。病案管理人员的考核标准内容包括理论、技术以及日常绩效的考核，其考核内容每项满分为100分，＞60分即为合格。1.4统计学方法。本研究数据均用spss17.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用c2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组医患矛盾与病案管理情况的比较。通过对本院病案室病例进行回顾性分析，观察组在医患矛盾发生率、病案资料的破损率、缺失率方面明显优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05），见表1。2.2两组病案管理考核合格率的比较。经过对两组管理人员的病案管理水平进行考核，其观察组考核合格率明显优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05），见表2。

3讨论

病案是医院对患者一般资料、诊断结果以及治疗过程进行追踪的重要文件资料，其医疗作用主要为备忘，特别是在治疗过程中容易被忽视遗忘的细节[6]。完整全面的病案资料能够保证医疗队伍的信息流畅性，帮助其快速了解患者是否有禁忌证或者过敏史，提高临床治疗的安全性。同时，病案资料可以为临床研究与教学提供具体的案例，全面的了解相同疾病所能出现的不同情况，掌握疾病的个体差异与特性，并通过病例资料中涉及的治疗方法与结果总结经验，让实习医生能够在充分了解病案的情况下，增加其理论知识与实践经验，为以后的临床治疗打下夯实的基础。目前，病案室在对于病案的管理上其操作不够规范，未有统一的标准制度，其原因主要体现在两个方面：①病案管理人员素质较低。大多数管理与医护人员并没有认识到病案精细化管理的重要性，对医学与护理知识掌握不够充分，缺乏病案管理工作的责任感，对患者病案尊龙凯时最新地址首页基本信息记录不够认真，书写不规范且内容缺乏准确性[7]。②缺乏病案管理工作考核制度。工作人员对病案专业化、规范化、精细化管理的不重视，对于病案的记录未有相应的奖惩制度[8]。如工作人员在病案管理的同一问题上多次出错，并未得到有效更改与惩罚。所谓精细化管理即在管理过程中将具体内容进行分化，通过细节对整体内容进行把控。在医院中运用精细化管理能够提高临床治疗与护理的效果，且可提高医疗服务的质量。本研究通过增强病案管理与医护人员病案精细化管理的意识，细化病案管理的责任并制定相应的奖惩措施，建立健全的病案管理制度，提高管理与医护人员自身病案管理水平，为医患和谐相处打下良好的基础。通过对比对照组与观察组不同病案管理方法后的实施效果可知，运用精细化管理的观察组其医患矛盾发生率、病案破损与缺失率明显低于对照组，且观察组管理病案的工作人员其病案工作考核合格率更高，差异具有统计学意义（p＜0.05）。

总之，将精细化管理运用于医院病案室病案的管理工作与过程中，能够降低医患矛盾的发生率，保证病案资料的完整性，提高病案管理人员的综合素质，值得在医院病案室广泛推广使用。

参考文献

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病案范文篇2

1如何实现按病种付费

按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准。此付费标准是某种疾病的患者从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的就医费用，包括各类检查、检验、治疗、住院床位、护理、手术、医疗材料、用药等费用。这个标准应该是接近合情、合理、合法的医疗成本消耗。按病种付费的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。患者在医院无论花费多少，都将按照“付费标准”来付费，超出部分由医院自行承担，如果患者的医疗费用低于定价，也不存在退费的情况。因此，确定单病种付费标准就成为按病种付费方式改革的关键。以肺炎为例，500人来医院治疗肺炎，可能人均起来花费3000元，加权一个10％，也就是说一个病人，付费方拔款3300元，但凡是到医院看此病的患者，就交纳3300元中医保应负担的那部分，其余的都是医院和付费方的事情。

2统一医疗收费使病享受到更好的诊疗效果

病案尊龙凯时最新地址首页主要包括患者的基本信息，住院信息，疾病诊断信息，手术和操作信息，费用信息，医疗质量监测信息等。最主要的是主要诊断的确定。如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业而导致信息不对称，点餐权实际上由医生行驶。按项目收费模式下，点一盘菜给一盘的钱，按病种付费相当于自助餐，就餐费用定额，伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品（过度诊疗、多开药、多检查）按病种分组付费方式对医院来讲，是预先设定了某一组病人的资源消耗的上限。这就使得医院需要考虑在这个帽子下面的费用结构。医院要想达到对费用的控制，必须做三件事：（1）医疗质量好，出现的并发症少、合并症少，那么就会减少不必要的医疗资源消耗、从而降低费用。举例说，切除病阑尾炎顺利康复出院，费用是很低的。但是，如果患者出现一个伤口感染，那么就增加了治疗合乎伤口感染所带来的费用。能够把质量的效果转化为对病人的服务。使病人享受到更好的诊疗。（2）规范医疗行为，推进合理用药、合理治疗，不必要的消费就不要去消费了。医生通过减少不必要的检查和不必要的高耗材，减短住院日的方式来节约费用，控制成本。（3）加强科室可变成本的核算和控制。医疗消耗的可变成本包括手术费、检查费、住院床位费、药品费用等。医院要让每个科室医生知道一个病人的费用是由什么组成的，可变成本要由医生自己控制。比如，内科药品是患者费用结构中最大的一部分，那么在按病种分组付费的机制下，医生必须想办法控制药品使用，医院也将药品费用比例作为一个新的考核指标。

3按病种收费存在的争议

作为卫生部17家公立医院改革试点联系城市之一，北京市在六家医院推动了按病种付费的试点改革，在试点的半年中，争议一直未能停歇。争议的核心之一是，付费标准是否合理。数据显示，在北京的六家医院的试点过程中将所做的项目按发改委定价计算，其费用远低于之前确定的按病种付费的标准，两者差值被称为“盈余”其中一家医院的后者比前者高出了76％。六家医院全是“盈余”这是否意味着按病种付费确定的付费标准过高？专家认为，由于上述“盈余”是与按项目收费相比，而按项目收费的总额与诊疗项目数量各每个项目的具体定价有关，在目前很多项目的定价远低于实际成本的前提下，从财务角度考量，该“盈余”并非真正意义上的利润。反而恰恰证明，在按病种收费的倒逼下，医生过去的过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。

4按病种付费的范围

按病种付费方式的适用范围相对比较有限。对于诸如肺结核、阑尾炎、正常分娩、子宫肌瘤、结石、冠心病等常见病来说，由于已经形成了固定的治疗模式，所有的医院和医生的治疗方法是类似的，推广按病种收费方式不存在问题。但是一旦涉及到成因和形态比较复杂的疾病，比如癌症、肿瘤、高血压、糖尿病等，每个医院的医生都有各自的治疗方法和成果。实行按病种收费有很大困难，所以只能说按病种收费的方法只能随着医学成果的推广范围只能随着医学成果而取得而慢慢覆盖一部分“模式化治疗”的疾病，完全明码标价是不太可能的。

5付费的方式

付费标准是医疗保险经办机构、医院和参保人员共同关注的焦点。合理的支付标准应当是既能保证患者获得基本的医疗保障，又能使医院获得合理的利润，使医院得到发展，并有效减少和杜绝浪费，合理利用医疗卫生资源，提高效益和保障水平，实现三方共赢。根据“以收定支、收支平衡”的医保基金支付管理原则，按照各地的补偿比例，就可以制定出相应的支付标准。医保经办机构在与医院结算医疗费用时可以采取以下两种办法：一是在测算出的病种医疗费用基础上，按参保人员报销比例由医保经办机构和参保人员分别支付。与报销政策一致，相对比较公平。二是在测算出的病种医疗费用基础上，确定一个医保支付绝对额和个人支付绝对额，无论年龄大小，凡是患按单病种付费疾病的患者，住院都按这个金额由医保经办机构和参保人员分别支付。结算简单，但与报销政策不一致，没有体现对老年人的照顾，相对不是很公平。

6结语

总之，按病种收费需要制定科学合理的用药、检查及治疗方案，挤出虚高的水分，循证医学和临床路径的方法，是按项目收费向单病种书费过渡的一种形式，目前医院主动实施的多，而医疗保险部门统一规划实施的少，这使的不同医院的单病种标准无法统一，按病种付费的方式还得需要相关部门的密切配合。

参考文献

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病案范文篇3

病案统计的主要作用为记录患者的病情，内容涉及患者发病、病情进展、诊断及治疗的整个过程，除了是临床医师诊断患者疾病的重要参考之外，还是临床治疗及观察患者疗效的重要参考[2]。例如，部分疾病在其发生前即潜伏期内会出现一些相应的病理征兆[3]，而这些病理征兆对于医师早期明确患者的病情具有极其重要的意义。如果可参考患者的病案获得完整的资料，临床医师及时早期明确诊断患者的病情，即可于发病早期时及时进行诊断。由此可见，科学合理的病案统计及管理工作，对于提高患者的治疗效果具有非常重要的意义。在医院病案统计工作中应用计算机网络技术，其一为顺应时展的需求，在现今的信息化时代下，为了促进医院的发展，医院必须对病案统计工作开展计算机网络化管理。其二为顺应病案管理工作的发展趋势，传统医院病案统计工作中使用的纸质统计方法，经病案管理人员定期到病区中对病案进行回收整理，通过装订、编码之后再输入至计算机内。而对病案数据的统计也是经专门的统计人员同时进行病案管理及回收。而这样对同一个患者的病案资料进行重复的处理，难免会导致物力、人力的浪费。因此，在医院病案统计及管理工作中应用计算机网络技术进行网络化管理，能够实现病案收集及统计工作的互相审核及监督，保证统计数据的完整及准确性，从而有效提高病案统计工作的效率。

2病案统计工作对计算机网络技术的应用

在医院病案统计工作中采用计算器网络技术需进行合理的配置，同时要想提高病案统计的实用性，需经以下几个步骤进行性：2.1计算机系统的配置。在医院病案统计工作中采用计算机网络技术，促进病案统计工作的网络化，选取的计算机性能应达到相应的要求，主要包括计算机的硬件与软件配置及性能，才能满足需求。从计算机的软件、硬件配置来看，个人认为在计算机硬件配置上，需采用vga显示器，内存应不小于4g，硬盘容量应超过1t，最好选取的容量越大越好，同时对网卡、网线、打印机及服务器均具备一定的要求。而在计算机软件配置上，需选择中文wcdos操作系统，novel网，操作系统应高于ms-dos3.3，且酌情优化病案统计管理的尊龙凯时最新地址首页。2.2应用计算机网络技术。计算机网络技术应用时应将病案与统计联网，再经局域网把原始数据传输至工作站内统计，且进行审核分析，最后制成相应的表格。该思路看起来比较简单，但具体实施也需要一定的步骤及流程，个人认为病案及统计工作的流程，具体应包括：（1）病案统计：将病案数据输入工作站后应进行统计，内容包括：①把病案尊龙凯时最新地址首页信息传输至工作站；②转换格式，对操作前应转换的格式进行统计，以提高效率；③对病案尊龙凯时最新地址首页内容进行审核，主要经设置相应条件关卡而实现审核的目的，标准应达到确保数据的准确性与完整性；④对数据进行汇总，并生成报表。（2）病案工作：①对病案进行定期的收集；②对收集的资料进行审核，且进行校对修改；③对病案尊龙凯时最新地址首页信息进行编码；④把病案尊龙凯时最新地址首页输至工作站中。以上所述的病案及统计工作流程均是医院病案统计工作中应用计算机网络技术的重要步骤，要想提高计算机网络化的应用价值，需进一步强化以上步骤的掌握情况。以上全部工作的重点为审核医院病案尊龙凯时最新地址首页数据，审核工作直接关系到病案统计工作的质量。

3病案统计工作中应用计算机网络技术的价值

计算机网络化主要是指数字化管理系统，即为促进病案统计的自动化，经过构建文档一体化，及时归档各种病案文件，经计算机技术有效管理病案统计流程，确保病案信息的科学性、准确性及完整性。3.1提高病案统计工作的实用性。因医院管理的病案信息非常大，这就明显增大了病案管理工作的难度，少数需长时间存储的病案信息通常很难保证存储的完整性，这就导致病案信息的统计工作质量下降，明显阻碍了医院的整体发展[4]。随着近年来计算机网络技术在医院病案管理工作中的应用，明显节省了医院的物力与人力，使病案统计工作变得更加轻松，明显提高了医院物力、人力资源利用的有效性。3.2提高病案管理工作的安全性。病案信息关系到患者的隐私，不同时间、不同人员对病案信息的处理权限也存在明显的差异，应用计算机网络技术进行病案统计即采用电子档案，其采用的实名制明显提高了病案信息的安全性[5]。采用计算机网络化系统进行病案统计具有避免非法用户侵入、权限控制、传输及存储加密等特点，可见病案统计人员在工作时需具备良好的法律意识，做好对病案统计的保密工作，避免泄露隐私。3.3提高病案管理工作的灵活性。应用计算机网络技术进行病案统计可根据不同需求制定合理的报表格式，提高了统计的灵活性，更符合病案管理的发展需求。而在对病案信息进行检索时，不仅包括单一检索条件，还可经多个条件联合进行检索，从而明显提高了检索的灵活性，更符合医院各科室的检索要求[6]。针对突发情况可经远程会诊，从而实现区域性或全球性的资源共享，给患者的治疗争取时间。3.4提高病案统计的准确性和完整性。因受到医院规模的影响，针对病案信息的核对与整理难度较高，从而明显影响了病案统计的准确及完整。而应用计算机网络技术之后，按照病案尊龙凯时最新地址首页信息，分类整理病案，存储至计算机内再进行病案统计，为了提高统计工作的效率，需按照实际要求转换信息格式，转换时需注意保证信息的准确性、完整性，防止数据的丢失，需及时进行处理，然后再审核病案尊龙凯时最新地址首页信息，及时纠正其中存在的错误。

4小结

总而言之，在医院病案统计工作中应用计算机网络技术实现了病案统计工作的信息化、数字化，明显提高了病案管理工作的质量，对于促进医院的信息化建设及整体发展具有重要的意义。

作者:尚书一 单位:西南大学计算机与信息科学学院

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病案范文篇4

关键词：现代医院病案统计分析；问题；对策

病案管理是指在法律规定范围内，对医疗全过程的病案进行记录、分析、保存、管理和应用的监督。随着社会科技发展和现代医疗改革的深入发展，医院病案管理加强了对信息技术的应用，逐渐实现了现代化管理发展。信息技术在医院病案统计中的应用也成为医院病案信息管理水平的重要指标。现代医院病案统计管理的实现使得医院职能发生了拓展，开始涉及科研、保险、医疗等多个领域。在这样的情况下，怎样应用现代信息技术提高医院病案统计分析管理效率成为相关人员需要思考的问题。

一、医院病案统计在医院发展中的作用

第一，为医院管理工作决策提供重要的支持。病案统计在对病案资料进行归类分析、整理、评估过程中得到的有效信息能够为医院管理部门决策提供重要的支持，引导医院管理决策及时发现工作的不足，从而及时解决问题。第二，是评估医院医疗质量的重要依据。医院病案统计中对患者的患病时间、救治时间、救治情况、病情情况等信息进行了全面的记录，这些信息是否全面能够在某种程度上反映出医务人员的业务水平，间接也反映出医院的医疗质量。医务人员还可以通过分析病案的内容来对现阶段的医疗质量管理提出建议，从而更好的促进医疗质量管理工作顺利进行。第三，病案统计信息能够为临床管理和医学科研教学服务提供有效服务。临床是病案统计信息的重要媒介，在计算机应用和加工下能够对病案信息进行整理，从而更好的为临床建设服务。在医疗改革的深化发展下，医院迫切需要应用一种新的机制对信息进行管理，在对医院管理的时候还需要向各个科室分配相应的责任量化指标。可见，临床科室不仅是医院发展的重要单位，而且也是医疗活动的重要参与者，对医院发展建设起到了重要的作用。为了开拓更为广阔的医疗市场，需要加强对临床科室的成本核算，制定完善的临床科室制度，对医院病患就医进行合理安排，保证医院各个科室都能实现自己的发展目标。第四，病案统计能够为医院考核体制提供核算支持。一方面，病案统计和医院成本核算管理存在密切关联，医疗项目成本核算、科室成本核算等都和病案统计信息存在关联，是从病案统计报表中筛选出来的。另一方面，病案统计和医务人员的考核存在密切关联，关乎医务人员的职称和薪酬。

二、现代医院病案统计分析存在的问题

（一）病案统计查询速度较慢。第一，在医院信息管理系统的不断完善下，医院病案统计系统的数据量增加快速，病案统计查询工作变得更加复杂，降低了医院病案统计查询的速度。第二，医院病案的历史数据没有得到充分的利用。现有的医院病案信息管理系统是为otlp传统数据库服务的，适用于日常管理，无法实现对病案统计历史数据的充分利用。且这种数据库的应用组织形势比较单一，无法满足数据多样化处理需求。（二）病案统计机构不健全。现阶段病案统计管理机构的工作安排不合理，一些单位不够重视病案统计工作，医院病案统计部门形同虚设，只是对医院发展的各类信息进行了简单的归类总结，没有对病案信息进行深入的开发和应用，长此以往导致医院病案统计工作失去了自身的作用。（三）病案统计基础建设薄弱。在社会主义市场经济的不断发展完善下，各个医院对档案统计信息的需求增加，但是落后的档案统计手段和统计信息滞后、制度不规范等无法满足人们对档案信息统计的需求，加上基层医院统计原始记录和统计台账建立的不完全，降低了档案数据信息的时效性，无法保证病案统计数据信息的质量。（四）病案统计人员素质较低。现阶段，一些中小型医院是没有专门的人员负责病案统计工作的，只是安排企业的财务会计人员或者人事部门人员负责病案统计管理工作，同时这些人中很多身兼数职，在具体的工作中无法将自己的精力完全的投入到病案统计工作中，业务水平无法估计。另外，一些医院领导没有重视病案统计工作，频繁变动病案统计人员，也没有建立完善的病案统计机构。

三、完善现代医院病案统计管理工作的策略

（一）深化医院病案统计工作改革。第一，为了保证医院病案统计工作的顺利进行需要完善相关法律制度，通过相应的法律制度为医院病案统计工作顺利开展提供重要的保障。第二，在完善的法律制度之外，医院病案统计工作还需要得到医院领导的支持。首先，医院领导需要加强对医院病案统计管理工作的领导、管理，加强对病案统计管理工作重要性的认识，为医院病案统计人员工作提供良好的环境支持，结合病案统计实际合理安排人员。其次，增强医院领导干部的病案统计理念，为医院病案统计工作提供重要的领导支持。（二）完善医院病案统计管理体制。第一，设立职责明确的医院综合统计部门。为了提高医院病案统计管理工作效率，精简机构，在设立独立的病案统计机构之外，还需要在其他相关结构中设立综合性的统计岗位，明确各个岗位的工作职责。第二，进一步明确各个职能部门的统计职责。要求各部门按照统一的口径、规范来提供相应的统计资料和报告信息。第三，实现病案统计信息自下而上的有效运行。（三）增加统计人员编制，提高病案统计人员素质。结合医院床位的比例合理安排病案统计人员数量，保证病案统计工作的质量。伴随医疗改革的深化发展，医院统计工作变得更加复杂、多样，为此，病案统计人员不仅要具备专业的病案统计知识，而且还需要具备一定的计算机应用技术知识。病案统计人员要坚持持证上岗，在通过全国性的统计人员考试之后到医院病案统计部门工作。同时，病案统计人员要能够熟练各种统计方法，结合自己所掌握的知识技术对大量的信息资料进行处理，对有价值的信息进行分析应用。在实际的工作中，病案统计人员要能够及时发现医疗质量问题，针对问题提出具体的改进方法。病案统计人员在病案统计中不仅要提供简单的信息，而且还需具备对信息的综合评价能力。（四）加快病案统计自动化建设步伐。在医疗改革和医疗事业现代化发展过程中，医院病案统计工作需要能够应用最近的软硬件系统，加快病案统计信息网络建设，实现对病案统计资源的高效开发和利用，实现病案资源信息的共享，从而提高病案统计数据的质量。计算机系统具有运行速度快、精确度高、层次丰富等特点，将其应用到病案统计中能够在最大限度上降低工作人员的工作负担，实现对大量病案统计信息的快速检索和查询应用，提高病案统计工作效率。

综上所述，在社会经济的发展进步下，医院管理建设也实现了现代化发展。为了能够保证医院病案统计工作的质量，需要医院领导在思想上带头重视病案统计工作，并结合实际健全病案统计机制，完善病案统计内容，实现病案统计的信息化发展，加强病案统计人员自身素质。

作者:张小怡 单位:上海交大附属苏州九龙医院病案室

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病案范文篇5

病案信息是医院各项工作开展的基础和出发点，病案信息数据的真实性、完整性和准确性直接影响了病案信息的科学利用。为能使病案信息得到合理、科学开发和利用，就必须保证病案信息的质量。相关研究认为，病案信息的质量是做好病案开发与利用的基础。病案信息是医院管理工作的原始信息源，信息的质量影响着科室工作指标的统计及各项医疗统计报告数据的质量，同时也影响着医疗科研的成果和质量，关系着整个医院的运营与发展。为此，医院必须加强病案信息的质量管理。首先，制定一系列管理质量，包括病历书写规范、病历质量标准、病历质量管理制度、病案室工作制度等[1]；其次，不断完善病案信息质量的三级管控体系，同时加大质管部门的执法力度，严格依病案信息质量管理制度行事，做到奖惩分明；再次，定期开展病案信息质量问题分析活动，及时反映病案信息质量所存在的问题，并采取相应措施加以解决，以切实提高病案信息质量。

2充分利用现代化管理工具

伴随科学技术的发展，诸多新型科学技术不断引入医院工作当中，其中也包括病案信息的管理。利用高新技术既可深入开发病案信息，以提高病案信息的利用率，又能实现病案信息的资源共享，扩大病案信息的使用范围。通过建立病案信息网络，还可实现病案信息管理的电子化，实现病案信息接收、传递、存储和利用的一体化。近些年来，很多大中型医院纷纷引入高新科技产品以实现病案信息的存储、加工和管理。如利用计算机磁盘或光盘等可实现病案的数字化存储，替代了原有纸质病案的保存，节约了很多物理空间。如利用光盘扫描仪、扫描阅读器、微缩拍照机、激光打印机等可对现有病案信息进行复制并输出，有效提高了病案信息的传输速度，同时也方便使用者随时、快速提取所需病案信息[2]。此外，利用电子病案信息还可实现专家远程会诊、远程技术指导等，实现了医疗信息的共享，有利于医疗事业的发展。

3转变服务模式

在新形势下，病案信息管理也发生了很多变化，包括：管理模式、管理方式、管理内涵、服务范围等。为能在新形势下获得长足发展，就要求病案信息管理转变传统观念，认识到管理的目的在于利用，病案信息管理应由传统的劳动服务型逐步转向智能服务型，将被动服务变为主动，由零散式的服务渐渐转化成系统式的服务。对病案信息管理实施创造性开展，通过分析、研究病案信息内容，并依专题需求进行加工，从而形成新的知识产品。这种经摘编后的知识产品浓缩的整个病案信息的精华内容，可有效指导医院工作的开展，同时也是对现有病案信息的二次创作。病案信息的服务与利用充分体现了“以人为本”的医院服务理念，使利用者深入了解了用户的基本信息，通过获取病案信息，了解了患者需求与期望，进而依患者实际情况进行研究与治疗，真正实现全方位服务，从而提高服务满意度，扩大医院影响力。

4加强病案信息安全管理

病案属医药卫生科技档案，是国家全部档案的重要组成部分之一，因此，病案信息管理同其他档案管理工作一样，必具保密性。首先，病案准确记载了患者自就医到治愈出院的整个过程当中的医疗活动和基本信息，包括患者年龄、地址、婚姻状况、病史、家庭遗传等，有些甚至还涉及到生活史，而这些都在一定程度上关系到患者的隐私。另外病案也记载了患者整个就医过程，包括治疗方案、治疗项目、治疗过程等，集中体现了医疗人员的知识与能力，所以，应注意对医疗人员知识产权的保护。其次，病案信息还反映了疾病的发病率、谱变化等，特别是一些传染病的发病率、分布情况等，一旦泄露，将可能引起社会恐慌，影响国家利益。为此，要正确认识并处理病案的开放及利用，做到既能共享使用，又能防止非法泄露，以免给社会造成不利影响。

5结语

总而言之，病案信息是对患者从到院就诊至痊愈出院整个过程当中所有病情及诊疗信息的记录，其具高真实性和强客观性，为医院工作提供了最原始的数据支持，是整个医院工作的出发点。在新形势下，为保证医院工作的顺利进行，就必须做好病案信息管理工作，依实际情况采取具针对性的措施，以促进病案信息管理水平的提高。

参考文献

1郭瑞鑫.关于新形势下医院病案信息管理系统建设的思考[j].中国药物经济学,2013,(2):170～171

病案范文篇6

1.1一般资料

特选择该院内科作为调查研究的科室。该科室护士27名，年龄在23~42岁，平均年龄为（32.13±2.45）岁；医生6名，男性5名，女性1名；年龄在33~48岁，平均年龄为（40.23±4.53）岁；另选取2013年9月—2014年8月在该院内科接受治疗的患者41例，将其设为试验组，试验组中，男性患者32例，女性患者9例；患者年龄在6~67岁，平均年龄为（38.13±2.01）岁；病程为2个月~2年，平均病程为（0.88±2.51）年。同时，选取2012年9月—2013年8月期间收治的41例患者，将其设为对照组，对照组中，男性患者38例，女性患者3例；患者年龄在8~59岁，平均年龄为（33±3.51）岁；病程为1个月~4年，平均病程为（2.21±3.50）年。两组患者在性别、年龄、病程等基本资料方面均具有可比性，差异无统计学意义。

1.2方法

首先，对该科室选择出来的41例对照组患者的医院病案进行研究与分析，并对管理病案的人员进行整体评估。随后，在2013年9月—2014年8月期间，对该科室实施绩效考核，并对试验组患者的医院病案进行分析与探讨。应根据每个医务人员的岗位、风险系数、工作性质开始制定绩效考核的标准，应反复探讨修改，以确保绩效考核可以顺利开展。绩效考核的分配应统一采用考核计分的方法，根据工作数量、工作人员的完成情况进行计分。管理病案的人员应充分分组，如整理装订组、编码录入组、病案复印组、医疗统计组、归档供应组等，确定自己的工作量，并建立奖惩制度，如负责整理装订的人员，未能及时录入病案影响使用的、化验单粘贴出错、病案填写装订出错等则相对减分；如病案复印组，服务态度好，无端受到患者的刁难仍继续履行职责等，应予以加分。除此之外，还应对医务人员的劳动纪律、出勤、医德医风进行考核，严格按照评分标准进行评分，加减分时应注明相应的原因。每月的月末进行科内总结时，主任及护士长应根据考核的评分对工作完成较好的人员予以奖金激励，对减分情况进行讨论与分析。

1.3观察指标

观察两组患者的病案质量情况、患者的投诉情况及患者的满意程度。非常满意：服务全部达到患者的期望值；满意：服务在较大程度上满足了患者的需要；不满意：患者的需求未能得到满足。满意程度=非常满意 满意。并作统计学分析。

1.4统计方法

统计分析时应当采用spss17.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用百分数表示，以p<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1对比两组患者的病案的质量情况及患者的投诉情况

试验组患者的病案质量的完善率（93.61%）明显高于对照组患者的病案质量的完善率（60.08%）；试验组患者的投诉率（2.44%）明显低于对照组患者的投诉率（34.15%），差异有统计学意义（p<0.05）。

2.2对比两组患者的满意程度情况

试验组患者的满意程度（97.57%）明显高于对照组患者的满意程度（51.22%），差异有统计学意义（p<0.05）。

3讨论

病案范文篇7

【关键词】医院病案;管理;问题;对策

病案古称“诊籍”、“医案”，随着医疗改革的推进，病案被不断赋予新的内涵，在新医改的背景下，医院医疗信息建设的集成度越来越高。病案中记录了一个人的既往病史、遗传病史、各个阶段的病情及检查结果、治疗方法等信息，是医生开展工作，也是患者了解病情的重要参照物。完善的病案不仅可满足医院管理和患者需求，在保险理赔、司法取证、医患纠纷方面也具有重要作用。因此，为适应新的形势，不断提高病案管理质量，对医院病案管理中存在的问题进行剖析显得十分必要[1]。

1医院病案管理中存在的问题

1.1病案管理意识与病案信息利用率有待提升。现代医疗对病案管理提出了新要求，不仅是医疗病案的整理归类，更是医院循证医学研究和诊疗数据收集和分析的基础。新医改后各地市医院加强了医疗信息系统建设，但是仍然存在不少问题，对病案管理意义认识不足，且病案信息利用效率难以发挥最大化。具体表现在以下几个方面：首先，医院对病案管理建设投入不足，致使病案管理缺乏后备资金；其次，对病案管理人员的教育培训不达标；再次，对医疗病案的利用度不足，尤其是针对疑难杂症和罕见病例的归档利用方面，对一些重要病案的开发和挖掘不够深刻，无形中浪费了学习资源[2]。1.2医院病案管理制度不健全，病案管理分散。目前医院病案管理主要有两种形式：一种是把所有病案集中在病案室，另一种是由各个临床科室自行归档处理。这两种方式皆有各自的问题，一方面各个科室对病案资源和其他信息难以有效整合，另一方面管理的分散致使管理模式缺乏统一标准。各个科室档案管理人员配备不合理，大部分病案室工作人员是因年龄较大或者临近退休从护理岗位上转岗过来的，或者是医院关系户，加大了人员管理的难度。医院内部病案管理学专业的人才相对较少，一些在岗的老病案员工，虽然有专业的临床护理知识，但是病案管理专业知识不足，知识面跟不上现代多媒体技术的发展，与新医改后的医院信息管理要求存在偏差[3]。1.3病案管理人员结构不合理，专业性质不符。病案管理需要专业人才出任，像病案学、病案管理学、医学信息管理、病案信息技术学、图书馆学、情报学等专业，对文件管理、文书分类有系统化的认识，但是从目前的医院病案人力资源情况来看，工作人员结构不合理，存在基础理论、专业素养、文化程度的不足[4]。1.4临床医护人员对病案质量不够重视。病案记录的是患者住院期间所接受的一切检查、治疗、诊断数据，每个环节都需要注重，但是很多医护人员对病案的处理不符合标准。首先，个别医生对病历的书写潦草，难以辨认，虽然现在很多医院已经实行了电子病历，但还是存在病历缺乏逻辑性的问题。其次，专家会诊记录不完整或者抢救记录不全面，尤其是一些上级医生的查房和处理意见没有很好地记录在册。这些行为都为医疗病案的管理埋下隐患[5]。1.5病案管理设施陈旧。如今医院病案管理已经走进了案（如图1），但是对计算机技术的利用程度还有很大提升空间。一方面，计算机管理设备陈旧，像一些新的条形识别码、计算机光盘等未能利用；另一方面医院构建的信息系统相对初级，在病案管理上没有构建升级版的信息平台。以上种种因素均制约了医院病案管理的发展。

2解决对策

2.1增强意识，改变管理方式。工作的开展和推进与领导的重视和支持密切相关，医院负责人必须高瞻远瞩，用发展的目光看问题，重视病案管理。特别是医院的分管领导和医务处工作人员，应把病案管理问题列入医院日常工作管理日程，在潜移默化中宣扬病案管理的重要性。严谨对待病案的处理流程，基于《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律条例，开展病案管理会议，在会议上强调医护工作者应加强对病案管理的重视[6]。其次，加速升级院内病案管理模式，健全各种规章制度。再次，为病案管理追加资金投入，用可靠的资金保障加大病案管理信息系统的建设。只有充分认识到病案管理的价值，才能在后续工作中有所作为。2.2提升医院病案管理人员的素质。病案管理是一项兼具专业性、操作性、技术性的职业，要求从业人员具备娴熟的专业知识，同时要兼具责任心与耐心。人是工作得以推进的基本因素，要打造一直复合型专业的病案管理队伍，才能满足医院病案信息化建设需求。首先，在人员选聘时提高应聘门槛，对职业的性质进行详细描述，要求对口专业人才才能报岗。在笔试面试的审核中要综合考察应聘者对病案管理的操作能力以及耐心程度，毕竟面对数据庞大的资料库，每个碎片化的内容都值得注意。上岗前先进行充分的岗前培训，包括医院情况介绍、目前病案设置情况、医院病案管理的主要流程、病案管理注意事项等。其次，对在岗人员加强继续教育，此类教育可以分为两种：一种是针对储备干部的培养，密切观察日常工作中积极细心的员工，为他们提供高层次的培训教育，除了通常的病案管理知识，还应包括管理学和其他学科知识[7]；另一种就是普适性的教育，定期开展培训，针对阶段性病案管理出现的问题逐一排查解决。当然，这样一支队伍的建设不是一蹴而就的，需要长期的人才积累。2.3提升病历质量。规范医护人员的病历填写工作，可做好以下几方面（如图2）：首先加强对医护人员的岗前培训和业务学习，实习医护人员和新进的毕业生要组织学习《病历书写规范》，医疗小事，既使是简单的书写记录也要做到面面俱备。医务科随时抽检医护人员的病案填写质量，用可靠的数据、真实的案例现身说法。其次，可建立三级病历质量管理体制，即：第一级由医院的科室主任、质控医生、护士长组成，主要负责本科室的病案质量，既起到监督抽查作用，也体现奖罚分明[8]。第二级由医院的行政部门组成，主要对病案进行定期检查，意在对第一级起到监督作用，便于早期发现问题及早解决。第三级由病案室的专职质控医生部分抽检，对经常不合格的科室上报院领导，通报批评；对长期坚持制作精致病案的要给予充分的物质奖励。在三级管理的层层把关下，把可能出现的危险扼杀在摇篮中，为提高病案管理质量奠定基础[9]。

病案范文篇8

1．病案号管理:病案号是患者唯一识别号，病案室成立已六十余年，保持病案号一人一号至今，通过病案号检索病案信息广泛应用。

2．病案借阅、复印管理:病案资料是患者的医疗记录，对病案的借阅或复印者、借阅或复印方法等按照国家规定严格执行。

3．病案的相关资料:在医政管理工作中，不论是统计病案中某项数据(抢救成功率、平均住院日等)，还是对收治患者人数、疗效的讲评，患者评残、医疗保险等都要利用病案提供依据。院领导发现我院2014年上半年抢救成功率较低，即加强管理，分析查找原因，培训抢救概念，规范尊龙凯时最新地址首页填写等，下半年抢救成功率明显上升。

4．医疗保险检查:医保部门每月定期派人通过阅览病案检查医保工作，根据医保人员提出的问题，医政管理人员给予积极的配合，并合理解决。

5．病案书写质量:病历书写质量管理是病案管理的重要部分，病案书写质量直接影响医政管理的质量，提示医政管理对核心制度的执行情况。同时病案书写质量的管理需要医政管理制度的制约。

(1)医疗核心制度中的三级医师查房制度在病案中的体现最为明显，医院个别科室缺少三级查房，在病案中一目了然，医务处在查房及病历质控检查中发现问题及时与科室沟通，找出根本原因，限期整改，避免不良后果发生。

(2)医疗核心制度中的疑难病例讨论制度执行情况，个别科室不到位，在病案中及时发现并请相关科室注意完善，同时对疑难病例不多见的科室要求对业务精益求精，加强业务学习，完成一周一次相对疑难病例讨论工作，使低年资医师的业务水平不断提高。

(3)医疗核心制度中的会诊制度在病案中的体现给医院的管理提供了准确的资料，急诊会诊10分钟内到达现场，普通会诊在上级要求48小时内完成情况下，医院特别要求24小时内完成。根据病案中会诊记录完成情况及时限来监管会诊制度执行情况。

(4)医疗核心制度中的手术分级管理制度执行情况，通过检查病案监督各级医师，提高了医院的管理水平和服务质量，减少了医疗纠纷，保护了医患双方合法权益。

(5)医疗核心制度中的术前讨论制度执行情况，通过检查病案资料中的术前讨论记录，对执行该制度不到位的科室加强管理，督促其及时完善相关工作，从而提高科室管理水平和业务能力。

(6)医疗核心制度中的查对制度，部分执行情况在病案资料中体现出来，有个别病案中姓名不符、缺失资料等情况，通过终末病历质控及时发现，即时完善，同时请科室认真执行查对制度，避免差错发生，保证医疗安全。

(7)医疗核心制度中的临床用血管理制度执行情况，通过病案资料中的输血同意书、输血相关资料、临床用血前评估和输血后效果评价、输血病程记录等质控，促进临床安全、合理、科学、有效输血治疗，完善输血管理。

(8)医疗核心制度中的死亡病例讨论制度，通过对病案中的死亡病例讨论记录质控管理促使医师及时总结经验，吸取教训，不断提高医疗技术水平。

(9)医疗核心制度中的医患沟通制度，入院时沟通、住院期间沟通、出院时沟通等相关资料均在病案中，通过这些资料的书写记录情况完善相关管理工作。

(10)医疗核心制度中的转院转科制度，病案中的转科相关资料如转出记录、转入记录等时限及内容对执行情况有明确的反映，加强监管对医院管理有一定的促进作用。

(11)医疗核心制度中的手术安全核查制度，通过对病案中《手术安全核查单》的质控，可以监管手术安全核查工作，对制度的实施落实有促进作用，并可以提出改进的措施。

(12)医疗核心制度中的危重患者抢救制度，在病案中的抢救记录、病重(危)通知单等资料可以反映制度的执行情况，对医院管理提供详实的依据。

(13)医疗核心制度中的分级护理制度，通过病案中的护理记录单等可以看出制度执行情况，正确实施治疗、给药及安全措施等。

二、病案管理与医疗纠纷

病案是医院防范医疗风险、依法维权的法律依据，病案作为重要的医疗文书，成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要依据，一举成为“举证责任倒置”最有说明力的书证。加强病案管理，及时准确提供病案是医院防范医疗风险依法维权的重要途径。

1．医疗纠纷和医疗事故:当出现医疗纠纷时，医政管理人员应详读相关病历，了解患者检查、治疗经过和医生病历书写质量，为下一步工作做好充分准备。

2．封存病案:出现医患纠纷时，个别家属提出封存病案，此时按国家相关规定执行。封存病案时应有患者或患者家属、医务人员、医政管理人员同时在场的情况下封存，并按规定各方签字，待事件处理结束，按规定启封。

3．民事诉讼和医疗事故鉴定:医政管理人员要知道工作程序，了解医疗事故鉴定委员会需要病案的时间、地点，利用病案多久，遵守借阅病案的规定且履行病案借阅手续。

4．公、检、法因公申请使用病案:严格按照规定执行，使用病案手续和文字申请全部纳入被查阅的病案中备查。

三、病案管理信息化为提高医政管理效能发挥着积极作用

病案范文篇9

随着病案管理的信息化，病案管理当中蕴含的组织系统、人力资源管理、经济效益等一系列的数据都被更加直观的展现在医院管理者的面前，对于医院未来的发展发挥了决策辅助作用。一些大中型医院还建立起基于病案管理的病案数据库，进而医院的整体业务工作开展更具实效性。

2病案管理发展趋势分析

病案管理已经逐渐成为医疗机构最为重要的一项管理工作，提升病案管理的整体水平对于医院而言无疑将是有效推进医疗信息化发展的重要举措。进而全面带动医疗服务的科学化发展和高效化发展。

2．1病案管理更偏重于为医院管理而服务：医院管理工作涉及到医院的方方面面，做好日常管理工作才能确保医院在诊疗和护理等方面工作上取得预期效果。随着病案管理的分类化发展和规范化发展，病案管理的实际作用更多直接体现在医院管理当中，为医院管理而服务。电子病案管理系统的应用，使患者的就诊信息被实时保存到数据库当中，不同的医生能够实时查询到患者的就诊信息和诊断情况，因此减少了不必要的重复诊疗行为，降低了患者支出，同时也节约了医疗资源。随着社会保障体系的不断完善，城乡医疗保险的覆盖面越来越宽，现有的医疗体制面临深化改革的客观要求。医疗机构的管理成本在逐年上升，医疗成本的上升既需要政府资金的投入弥补，同样也会有一部分成本转嫁到患者身上。如何控制医疗成本已经成为一个关键性问题。医疗改革要改变以药养医的错误模式，构建一个更为合理的医疗体系发展框架，控制医疗成本的过度增长，在一定程度上取决于病案管理等相关工作。病案管理为医院管理提供了基础分析数据，进而使医疗资源被更为合理的分配，提升资源的利用率，使患者能够获得更为理想的医疗服务。

2．2病案管理逐步纳入医学教育当中：随着病案管理工作的越发重要，将病案管理纳入日常医学教育当中已经成为关键之举。注重对病案管理人才的培养与当前医疗发展有着内在密切的联系。病案管理学是一门综合性学科，对于从事病案管理人员的要求较高。在国外一些医学教育发达的国家当中，病案管理学已经成为一门非常重要的学科，相关的医疗工作人员在上岗之前必须通过统一的考试，具备符合病案管理实际工作需要的能力，方能从事相关岗位。我国在病案管理人才的培养方面与先进国家之间存在一定的差距，在医学教育当中，病案管理并没有被有效突出，整体色培训培养效果还不够明显。缺乏有效的系统教学培养，我国医疗机构病案管理人员的整体水平和素质提升速度较慢。目前结合实际需求，病案管理教学已经逐步纳入医学教育当中，为病案管理水平的全面提升提供保障。

2．3病案管理实现信息化：随着信息化的快速发展，医疗机构的信息化普及率已经逐步提升。信息化成为医疗机构提升水平，落实管理效能的重要举措。病案管理的信息化发展是大势所趋，信息化能够使病案管理的准确性和有效性得到保障，对于患者而言，其医疗信息能够被有效保存，便于整体治疗，而医院也将使病案管理纳入规范化管理的框架当中。无纸化档案管理、高效的结算统计系统从一定程度上提升了医院的整体服务效率，同时降低了医疗机构在病案管理方面的投入，实现了管理的长效化。

病案范文篇10

病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。

1.1病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。

1.2病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。

1.3病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。

2强化病案的管理力度

2.1增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。